神经电生理检测

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（1）       神经电生理检测

【山西省人民医院，张刚利、郭世杰】脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）通过听觉传导通路监测脑 干功能及听神经功能，是一项脑干，蜗神经受损较为敏感的客观指标，由声刺激引起的神经冲动在 脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能。在在国内外听神经瘤术中监测已得到广泛应用。经典 BAEP 的最新进展是 CE-Chirp ABR，这是一种既往应用于新生儿听力 检测的声刺激，应用于术中电生理监测的目的在于增强神经同步性、更快地检测出大波幅V 波，更 精准地监测患者术中听神经电位变化，改善术后听力保留效果，从而改善患者预后。

脑干听觉诱发电位（BAEP）是一种客观评估听神经至脑干段功能状态的电生理检查方法。它是通过给予声音刺激，记录听神经至脑干相关结构产生的电位变化，从而了解听觉传导通路的功能状况。BAEP通常包括7个波（Ⅰ~Ⅶ波），每个波都有其特定的起源和意义。例如，Ⅰ波主要反映听神经的功能，Ⅲ波反映脑干下段的功能，而Ⅴ波则反映脑干上段的功能。

BAEP在医学诊断中具有重要价值，特别是在评估脑干功能、诊断听神经病变、鉴别器质性与功能性聋、诊断桥小脑角占位病变等方面。此外，BAEP还可用于新生儿和婴幼儿的听力筛查，以及对中枢系统疾病如多发性硬化症、脑外伤、昏迷等的诊断、定位和治疗选择提供有价值的客观资料。

需要注意的是，BAEP检查需要在较为安静的环境中进行，以防止外界噪音干扰检查结果。同时，检查过程中患者需要保持清醒状态，避免睡眠对检查结果产生影响。此外，由于BAEP是一种电生理检查方法，因此其结果可能受到一些生理和病理因素的影响，如年龄、性别、听力损失程度等。因此，在解读BAEP结果时，需要综合考虑患者的临床表现和其他检查结果

一、脑干听觉诱发电位

脑干听觉诱发电位（BAEP）指听觉感受器在接受一定强度的声音刺激时，听觉传导通路发生的一系列电活动。这些电活动可用电子计算机技术将其叠加、放大，并记录下来。1971年Jewet 最早报告从头皮记录到来源于脑干听觉通路的短潜伏期诱发电位，即BAEP。由于BAEP各波有相对固定的起源、恒定的潜伏期，并且不受意识状态和镇静药物的影响，故在临床上得到了广泛应用。

（一）检测方法

受试者仰卧于床上，闭目，放松，安静不动。烦躁不安、意识障碍、不能配合者可予镇静剂使之安静。采用国际脑电图记录10～20 系统安放电极，记录电极置于颅顶（Cz 点），接地电极用盘形电极置于前额正中（Fpz 点），参考电极置于声刺激同侧的耳垂或乳突。酒精棉球脱脂后安放电极，要求皮肤电极阻抗小于5kΩ。用插入式耳机，经一侧耳机输入短声刺激11.1Hz，刺激强度85～95dB（nHL），对侧耳以40dB 白噪声遮蔽，带通80～3000Hz，灵敏度25 或50μV，平均叠加1000～2000次，分析时间10ms。每耳每次检查至少重复两次，直到能清晰辨认波Ⅰ、Ⅲ及Ⅴ或肯定波形消失。重复得出的潜伏期相差不应在0.1～0.2ms 以上，振幅的变异范围最好小于5%。

（二）各波命名与起源

在短声刺激的最初10ms内，可从头皮上记录到七个连续正波，按各波出现顺序以罗马数字Ⅰ、Ⅱ…Ⅶ来命名，BAEP这七个波在听觉传导通路中有其特定的发生源。

①   Ⅰ波：与耳蜗紧密相连的听神经；

②   Ⅱ波：（延髓脑桥交界）与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗核；

③   Ⅲ波：（脑桥下部）上橄榄核；

④   Ⅳ波：（脑桥上部）外侧丘系和其核团；

⑤   Ⅴ波：（中脑）下丘；⑥Ⅵ波：（丘脑）内侧膝状体；

⑥   Ⅶ波：（丘脑‐皮层）听辐射区。

其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波为主波，正常情况下均可引出。有人认为BAEP 各波来源于刺激的同侧。而不同意见认为前四个波来源于刺激的同侧，Ⅴ波来源于刺激的对侧。还有人认为Ⅲ波亦可来源于刺激的对侧。Ⅱ波在一些成人和大部分婴儿波形不定，因而在临床检查中不是必需的。Ⅳ波有时与Ⅴ波形成融合波，属于正常变异。正常BAEP如[url=]图2‐1‐5[/url]。

图2‐1‐5 正常脑干听觉诱发电位

（三）结果判断

判断BAEP的结果是否正常，除了观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波、波潜伏期（peak latency，PL）外，还可分析以下参数：

①Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期（interpeak latency，IPL），反映听神经‐脑桥‐中脑下部的传导，在脱髓鞘疾病、缺血性疾病、肿瘤、变性病、严重缺氧后脑病等导致脑干功能障碍时，此峰间潜伏期延长；

②Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期，反映听神经‐脑桥下部的传导，如果不伴有Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期延长，通常认为Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期延长无临床意义；

③Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期，反映脑桥下部‐脑桥上部或中脑下部的传导，损害这一传导通路的病变可使此峰间潜伏期延长，Ⅲ～Ⅴ与Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期比值大于1，提示Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期相对延长，是脑桥至中脑下部早期受损的征象；

④Ⅴ与Ⅰ波幅比值，评价Ⅴ波波幅相对Ⅰ波波幅是否偏小，比值小于0.5提示存在脑干上部受损；⑤各波PL、IPL的两耳差值，同一个体的两耳对照，可消除生理因素的影响，如差值大于0.4ms则有临床意义。首都医科大学宣武医院N‐ICU 的BAEP 正常参考值见表2‐1‐6。

BAEP在听觉传导通路中有其特定的发生源，因此根据BAEP 变化可提示病变的部位。换言之，受损部位不同，BAEP 表现不同。内耳病变（内耳型）表现为Ⅰ波消失；或Ⅰ波及其以后各波消失；或Ⅰ波PL 延长，伴有其他各波PL 相应延长。脑干病变（脑干型）表现为Ⅰ波正常，Ⅲ波或Ⅴ波PL 延长或波形消失；或Ⅲ～Ⅴ／Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期比值大于1。内耳与脑干均有病变（混合型），表现为两种类型的BAEP 特征。

（四）BAEP 影响因素

表2‐1‐6 BAEP 正常参考值（首都医科大学宣武医院N‐ICU）

1﹒听力如有听感受器或听神经病变，将明显影响BAEP 的检测结果。听阈＞60dB 时，BAEP 结果不可靠。N‐ICU 患者常因并发感染而应用大量抗生素，如耳毒性抗生素导致听力下降，患者又不能察觉或告之（昏迷、失语、延髓性麻痹等），则影响BAEP的判断。

2﹒年龄成年后BAEP 潜伏期、峰间潜伏期随着年龄的增长而有所延长。

3﹒性别成年女性BAEP 的Ⅲ、Ⅴ波峰间潜伏期均短于男性，而Ⅰ波潜伏期无明显性别差异。

4﹒温度正常人体温升高可使BAEP 各波潜伏期缩短，体温升高1℃，Ⅴ波潜伏期缩短0.25～0.45ms。

（五）BAEP 临床应用

1﹒脑血管疾病脑血管疾病患者的BAEP 可出现异常，并且随着病情加重异常率增高。其机制是：①脑血肿或脑水肿直接压迫听觉通路；②脑缺血直接损害听觉通路；③脑血流盗血间接影响听觉通路；④长期高血压、动脉硬化使听觉通路功能低下或处于临界状态。国内一项243例脑血管疾病的BAEP 研究发现，BAEP的异常率为85.6%，其中既有颈动脉系统病变，亦有椎‐基底动脉系统病变；既有单发病灶，亦有多发病灶，BAEP异常率随着病情的加重而增高。

宣武医院N‐ICU 根据GCS 将大脑半球病变的脑血管疾病患者分为两组：重症组（GCS≤8分）与非重症组（GCS＞8分），重症组BAEP 异常率为86.7%，非重症组为57.6%，两组各主波PL、IPL 及波形具有显著性差异，说明重症脑血管疾病对脑干功能影响的几率相当高，进行BAEP 检测可及时发现大脑半球病变引起的脑干损伤。BAEP异常的主要表现是主波PL 及IPL 延长、波形分化不良。BAEP的异常变化与脑血管疾病的病种无关，无论是脑出血还是脑梗死，均可造成同样的BAEP 改变。大脑半球病变越重，对脑干影响越大，BAEP结果越差。BAEP动态监测发现，随着病情的好转，BA EP表现为PL 或IPL 缩短、原有波形分化及重复性改善、原已消失的波形重新出现；随着病情恶化，BAEP表现为PL 延长、原有波形分化不良或消失。BAEP可动态地反映脑血管疾病不同程度的脑功能损害。

急性脑梗死BAEP 改变与梗死灶的部位、梗死灶的多寡以及梗死灶的范围有关。脑干梗死大多都有BAEP 异常，尤其是脑桥、中脑的外侧结构受累，异常率达92%；而仅有脑干近中线结构或延髓受累，则BAEP 可正常。脑桥上部或中脑梗死时，Ⅳ、Ⅴ波异常；脑桥下部梗死时，Ⅰ～Ⅲ波异常。基底节或脑叶梗死时，BAEP 很少异常。但大脑半球大面积梗死时，可向下直接或间接影响脑干听觉传导通路，BAEP出现异常。脑干影响减轻后，BAEP可恢复正常，见[url=]图2‐1‐6[/url]。

图2‐1‐6 女性，82岁，右颞顶脑梗死

A.发病第5天，BAEP显示双侧Ⅰ波分化不良，左侧Ⅲ、Ⅴ波PL 延长；B.发病第7天，双侧BAEP各主波PL、IPL 在正常范围内

急性脑出血的BAEP 改变与出血部位、出血量、继发性脑水肿和病程密切相关。脑干出血BAEP异常率最高，甚至可达100%，表现为Ⅲ波波幅降低，Ⅳ、Ⅴ波缺失或很难分辨。脑干出血BAEP异常的敏感性高于脑干梗死。脑出血与蛛网膜下腔出血的BA EP 改变差别不大，均可表现为Ⅰ～Ⅴ和（或）Ⅲ～Ⅴ IPL 延长，Ⅴ／Ⅰ波幅比值小于0.5或Ⅴ波缺失，见[url=]图2‐1‐7[/url]。

图2‐1‐7 男性，46岁，左丘脑出血，左侧BAEPⅢ‐Ⅴ／Ⅰ‐Ⅲ比＞1

2﹒颅脑损伤广泛、严重的颅脑损伤将引起原发性或继发性脑干损伤。如果BAEP成分缺失，提示脑干损伤严重，并且大多不可逆转。如果BAEP 某些成分潜伏期延长和（或）广泛的波幅下降，则提示脑干功能存在逆转的可能。波幅下降很常见，多由脑干水肿引起。颅脑损伤后最初几天脑水肿严重，1～3周水肿逐渐减退消失，如果进行动态的BAEP监测，将发现下降的BAEP 波幅逐渐恢复正常。BAEP 除了评价脑功能损伤程度外，还有助于判断颅脑损伤所致的听力障碍。如果存在严重的听力障碍，则BAEP各波均不能引出。

3﹒颅内压增高与脑疝颅内压增高是临床上常见的综合征，在许多重症神经系统疾病中，多伴有不同程度的脑水肿和颅内压增高，严重时导致脑干功能受损。随着颅内压的增高，BEAP 表现为Ⅴ波、Ⅳ波、Ⅲ波、Ⅱ波、Ⅰ波的顺序改变，各波潜伏期延长、波幅降低，甚至消失，见[url=]图2‐1‐8[/url]。早期脑疝，BAEP 表现为一侧部分波形分化不良，PL 延长；如及时治疗，BAEP波形逐渐趋于正常；如未能及时治疗，则脑疝形成，脑干受压、移位，BAEP由部分波形分化不良演变为Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波IPL 明显延长及部分波波幅降低、缺失，最严重的是Ⅴ波缺失。脑疝不仅使同侧脑干的听觉传导通路受到影响，而且由于对侧小脑幕切迹对移位脑干的压迫，使对侧听觉通路亦受影响，BA EP 表现为双侧异常，脑疝侧更明显。

图2‐1‐8 女性，70岁，右大脑半球大面积脑梗死，颅内压增高

A.发病第2天，BAEP 显示左侧Ⅴ波消失，右侧Ⅲ、Ⅴ波消失；B.发病第4天，BAEP 双侧各波消失

动物实验（猴）研究发现（Stone等，1990年），在脑内球囊容积增大导致颅内压增高的过程中，BAEP波幅逐渐下降、PL 或IPL 延长。脑疝形成时，颅内压为44mmHg（5.9kPa），BAEP 有2／3（8／12）Ⅴ波消失，其他各波波幅降低。解除颅内占位30min后，颅内压降至正常，Ⅴ波出现，并迅速恢复正常。

临床研究发现，颅内压增高而尚未出现脑疝临床征象时，BAEP 已有异常改变，表现为患侧Ⅰ～Ⅴ和Ⅲ～Ⅴ波IPL 延长、Ⅴ波PL 延长或消失。颞叶钩回疝发生时，Ⅴ波PL 明显延长。BAEP的改变早于瞳孔变化，有研究证明瞳孔变化前2～15h，BAEP 已有异常发现。当脑疝临床表现出现时，BAEP 异常更加明显，对侧Ⅰ～Ⅴ波IPL 延长、Ⅴ波PL 延长或消失。随着脑疝的改善，Ⅴ波PL 逐渐缩短，甚至恢复正常。因此，如果能够通过BAEP 检测动态观察颅内压，监测早期脑疝的形成，则可在脑疝的可逆阶段采取有效措施，提高抢救成功率，降低死亡率。

相关检测结果提示：

听神经瘤

异常结果描述：仅见波I，其它成分消失，选择性地缺失波II或波V，I~IV波峰间潜伏期延长。

异常结果的可能疾病： 听神经瘤

诊疗建议：当肿瘤较大压迫脑干而波及对侧时，使对侧出现BAEP潜伏期延长，波型改变等，一般通过手术切除或放射疗法治疗。

脑干出血

异常结果描述：仅见波I波III及其后各波异常，波IV、V异常，波型不正常或失对称。

异常结果的可能疾病： 脑干出血

诊疗建议：如果出血量少，可通过动态监生命体征、控制血压、复查头部CT，同时使用脱水降颅压药物、护胃药物等保守治疗；如果出血量大，要立即行开颅血肿清除、脑室外引流等手术治疗。

脑干梗塞

异常结果描述：可无反应波，仅见波I，一侧波幅低，V波消失，患侧V波绝对潜伏期延长，I~V波峰间潜伏期延长。

异常结果的可能疾病： 脑干梗塞

异常结果分析：脑干梗塞多发生在脑桥部位，因直接影响脑干听觉通路的血液供应，所以BAEP多为异常。一般需要进行溶栓治疗以及抗血小板聚集等药物治疗。

脱髓鞘疾病

异常结果描述：I波或以后各波消失，波V消失或波幅明显减低，I~V波峰间潜伏期明显延长。

异常结果的可能疾病： 多发性硬化

诊疗建议：病人如有脑干症者BAEP异常率较高，需要进行头颅磁共振、脑脊液等检查明确病因对症治疗。

听力障碍

异常结果描述：引导不出BAEP；波I或以后各波消失；BAEP各波潜伏期均延长而且双侧对称，如I-V波峰间潜伏期不延长；I-V波峰间潜伏期延长。

异常结果的可能疾病： 传导性耳聋 、脑干听通路受累

异常结果分析：若引导不出BAEP，可以考虑为听神经近耳蜗段的严重损伤；波I或以后各波消失，可考虑听神经颅内段或脑干严重病损。BAEP各波潜伏期均延长而且双侧对称，如I-V波峰间潜伏期不延长，则可能为传导性耳聋直至听神经近耳蜗段病损；倘若I-V波峰间潜伏期延长，则可能提示脑干听通路受累。

诊疗建议：一般需要到耳鼻喉科完善检查，如中耳三维CT、声导抗等明确类型对症治疗。